Aanvrager heeft kennis genomen van de algemene- en aanvullende voorwaarden alsmede de aanvullende en afwijkende bepalingen en verklaart zich hiermee akkoord

Ja

 

Aanvraagformulier / wijziging motorrijtuigverzekering

 

Bij deze aanvraag dient u tevens een kopie rijbewijs en kentekenbewijs mee te zenden.

 

Assurantieadviseur

 

Verzekeringnemer/bestuurder

 

Naam:

 

Kopie rijbewijs en kentekenbewijs bijsluiten. (doc,pdf,gif,jpg,png 1 mb max.)

 

Kopie rijbewijs

Kopie rijbewijs :: U bent verplicht een kopie rijbewijs mee te zenden

 

Kopie kenteken

Kopie kenteken :: U bent verplicht een kopie kenteken mee te zenden

 

Voorletter(s)

 

Adres:

 

Huisnummer:

 

Postcode:

 

Woonplaats:

 

E-mailadres:

 

Geboortedatum:

 

Geslacht

Man
Vrouw

 

Nationaliteit:

 

Beroep/bedrijf:

 

Bank-postrekeningnr:

 

Telefoonnummer:

 

Wordt de rijvaardigheid van de bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen ?

 

Werd aan de bestuurder in de afgelopen 8 jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd ?

 

Heeft enige maatschappij u of één van de medeverzekerden ooit een verzekering geweigerd of opgezegd,beperkende voorwaarden gesteld, of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan ?

 

Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of één van de medeverzekerden, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (zowel ten aanzien van het te verzekeren risico als de persoon van de aanvrager) die voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn ?

 

Nee

:: Indien u bovenstaande vragen niet kunt bevestigen met nee is acceptatie niet mogelijk

 

Polisnummer:

Polisnummer: :: Bij wijziging polisnummer invullen

 

Gegevens voertuig

 

Ingangsdatum:

 

Gewenste dekking

Casco
WA

 

Extra dekking

Ongevallen-Inzittenden
Verkeersschadeverzekering
Rechtsbijstand Motorrijtuig

 

Getaxeerde waarde(bij casco)

Getaxeerde waarde(bij casco) :: Verplicht bij WA+Casco

 

Aantal kilometers (10000 max)per jaar:

Aantal kilometers (10000 max)per jaar: :: Maximaal 10000 KM

 

Merk/type:

 

Kenteken:

 

Meldcode:

 

Gewicht:

 

Bouwjaar:

 

Brandstof:

Benzine
LPG
Diesel

 

Huidige kilometer stand:

 

Beveiliging:

Ja
Nee

 

Indien ja wat voor systeem, merk enz

 

Is de verzekeringnemer eigenaar van het motorvoertuig:

Ja
Nee

 

In het bezit van het Nederlands rijbewijs sedert:

 

Heeft de overheid daarop aantekeningen gesteld ?

Nee
Ja

 

Aantal schuld laatste vijf jaar:

 

Aantal geen schuld laatste vijf jaar:

 

Betalingswijze

 

Ondergetekende machtigt PROVIDE Verzekeringen BV hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/haar rekeningnummer.

 

Betaling per jaar, automatische incasso verplicht:

Ja

 

Toelichting mededelingsplicht en persoonsregistratie

 

De aanvrager verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart tevens de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door PROVIDE Verzekeringen BV verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan PROVIDE Verzekeringen BV uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. PROVIDE Verzekeringen BV heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u ingeval van schade uw recht op uitkering verliest. Als ondergetekende verklaart u akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden. Deze worden tezamen met de betreffende aanvullende voorwaarden aan u verzonden bij de afgifte van de eerste polis.

 

Neem code over:   

Neem code over: :: Verificatie tegen SPAM